Prelom šake (Prelom ručnog zgloba, prelom zgloba ruke)

Anatomija šake

Donji deo radijusa, odnosno donji okrajak žbice, zauzima najveću površinu u ručnom zglobu i odgovoran je za prenos oko 80% opterećenja sa šake na podlakticu, te otuda pri padu na šaku najčešće dolazi do preloma baš na ovom mestu. Lakatna kost se ne zglobljava sama sa šakom već samo sa žbicom, gde je u zglob umetnuta hrskavičava tvorevina trouglastog oblika pod nazivom triangularni disk. Funkcija diska je amortizacija sile koja se prenosi na ručni zglob.

Sam ručni zglob je kompleksan i anatomski ga čine tri stuba (kolumne) i četiri ligamenta koji obezbeđuju stabilnost. 

Kada i kako dolazi do preloma šake?

Prelom ručnog zgloba, prelom šake ili, preciznije prelom donjeg okrajka žbice, čini oko 15% svih preloma kod odraslih. Najćešće se dešava prilikom pada na ispruženu ruku. Oko 50% svih preloma su intraartikularni, gde se prelomna linija proteže u sam zglob, dovodeći i do preloma pripadajuće hrskavice.

Kod mlađih osoba prelomi predstavljaju posledicu delovanja udarne sile visokog intenziteta, dok se kod starijih osoba radi o niskoenergetskim traumama.

Prelomi šake se kod žena dešavaju čak 2 do 3 puta češće nego kod muškaraca. Naročito su česti u populaciji žena preko 50 godina starosti, gde je dominantni faktor rizika osteoporoza.

Klasifikacija preloma šake

Postoji više klasifikacija preloma ručnog zgloba, ali im je zajedničko to da kao glavni kriterijum uzimaju da li prelomna linija zahvata sam zglob šake ili se nalazi van nje. Još neki od zajedničkih kriterijuma su:

• stepen dislokacije preloma,
• broj koštanih fragmenata,
• stabilnost samog preloma.

Postoji više naziva za prelome u predelu ručnog zgloba koji su u upotrebi u svakodnevnoj praksi:

Kolov prelom

Kolov prelom, nazvan po Abrahamu Kolu (Abraham Colles) koji ga je prvi opisao, najčešći je tip preloma šake – vanzglobni prelom kod kog je donji okrajak pomeren prema gore.

Smitov prelom

Smitov prelom prvi je opisao irski hirurg Robert Vilijam Smit (Robert William Smith) i u pitanju je prelom koji je suprotan od Kolovog, odnosno vanzglobni prelom kod koga je donji okrajak pomeren prema dole.

"Šoferski" (chauffeur) prelom

U pitanju je prelom spoljnog dela donjeg nastavka žbice koji se proteže u zglob. Najčešće se dešava šoferima (eng. chauffeur) u saobraćajnim nesrećama, kada se šaka drži čvrsto na volanu, otud i naziv "šoferski prelom".

Bartonov prelom

Ovo je zglobni prelom kod kog prelomna linija ide paralelno sa osovinom kosti, a fragment može biti usmeren ka dlanu ili nadlanici.

"Die-punch" prelom

Po tipu je zglobni depresioni prelom donjeg dela žbice na mestu jame polumesečaste kosti.

Klinička slika i simptomi

Nakon nastanka preloma šake uočavaju se sledeći simptomi:

• otok;
• krvni podliv;
• bol na dodir i pokretanje ručnog zgloba;
• ograničeni pokreti;
• u težim slučajevima jasan deformitet u predelu ručnog zgloba.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike rendgenskog snimka ručnog zgloba u dva pravca, mada je nekada je potreban i kosi snimak zbog detaljnije evaluacije.

Nakon urađene radiografije potrebno je precizno proceniti i uraditi sledeće:

• proveriti da li je došlo do skraćenja donjeg dela žbice,
• odrediti odnos ulomaka u zglobu,
• izmeriti određene uglove i uporediti ih sa standardnim uglovima nepovređenog zgloba.

Na osnovu navedenih kriterijuma i merenja donosi se odluka o daljem lečenju.U tabeli je dat pregled normalnih vrednosti i zadovoljavajućih kriterijuma:

Kod dece su kriterijumi nešto drugačiji, s obzirom na potencijal remodelacije kostiju tokom rasta. U većini slučajeva se radi o prelomima van zgloba ili o skliznuću na mestu ploče rasta (epifizioliza).

Zadovoljavajući kriterijumi za pomeranje koštanih fragmenata kod dece dati su u narednoj tabeli:

Kod sumnje na zahvaćenost samog zgloba prelomnom linijom kao i kod jasnih intraartikularnih preloma preporučuje se CT skener radi jasnije evaluacije preloma i boljeg planiranja eventualnog hirurškog zahvata. 

Magnetna rezonanca (MRI) indikovana je kod sumnje da postoji povreda mekog tkiva u predelu ručnog zgloba, povreda ligamenata ili da je oštećen triangularni fibrokartilaginozni kompleks (triangularni disk).

Lečenje preloma šake

Lečenje može biti neoperativno i operativno.

Neoperativno lečenje

Kod svih preloma gde postoji pomeranje koštanih ulomaka vrši se ortopedska repozicija preloma u lokalnoj anesteziji, osim kod preloma kod kojih nema pomeranja gde se samo postavlja gipsana imobilizacija.

Nakon aplikacije lokalnog anestetika sa gornje strane ručnog zgloba na mestu preloma, šaka se postavlja na trakciju radi opuštanja mišića i lakše manipulacije prelomom. Nakon otprilike 15 minuta pristupa se repoziciji po ustaljenom manevru, u zavisnosti od samog tipa preloma. Cilj repozicije je postaviti bolje odnose u zglobu, a nakon kontrolne radiografije postavlja se definitivna odluka o daljem lečenju. Nakon repozicije postavlja se gipsana šina do nivoa lakta i do korena prstiju.U slulčaju da postoji i povreda laktatne kosti (prelom ili iščašenje), gipsana imobilizacija postavlja se iznad nivoa lakta. 

Ranija metoda postavljanja gipsa sa šakom savijenom i iskrenutom upolje se u današnje vreme sve više napušta. Razlog tome leži u činjenici da najnovija istraživanja kod ovakvog vida imobilizacije pokazuju solidnu učestanost komplikacija u smislu produžene rehabilitacije zbog neprirodnog istezanja ligamenata ručnog zgloba i većeg rizika za uklještenje središnjeg živca. Danas se nakon repozicije šaka postavlja i gipsira u neutralnoj poziciji i nakon novih radiografija odlučuje se o daljem lečenju (neoperativno ili operativno) na osnovu ranije opisanog algoritma. Smatra se da je ovakva pozicija gipsa povoljnija za dalju rehabilitaciju i izaziva manje komplikacija. Kontrolna radiografija se obavlja nakon 10–12 dana i obuhvata ponovno merenje uglova; ukoliko su izmereni uglovi u zadovoljavajućem opsegu, nastavlja se sa neoperativnim lečenjem. Gips se nosi 5 nedelja, a po skidanju gipsa obavlja se još jedna kontrolna radiografija sa ciljem potvrde da je prelom zarastao, nakon čega se može započeti sa rehabilitacijom.

Hirurško lečenje preloma šake – operacija

Hirurško, odnosno operativno lečenje preloma šake, indikovano je u slučaju da:

• nakon repozicije prelomni ulomci nisu u adekvatnoj poziciji, odnosno izmereni uglovi nisu u zadovoljavajućem opsegu;
• nakon dve nedelje od preloma dođe do pomeranja ulomaka.

Određeni tipovi preloma, kao što su Smitov, Bartonov ili "šoferski" prelom, smatraju se primarno nestabilnim, te se hirurško lečenje preporučuje bez obzira na izmerene uglove zbog velike verovatnoće da će doći do pomeranja ulomaka.

Postoji više operativnih tehnika, na primer perkutana osteosinteza iglama, aparatom po Ilizarovu ili slobodnim šrafovima, ali je u savremenoj medicini standardna osteosinteza pločom i šrafovima. Ova tehnika podrazumeva da se kroz rez veličine 4–6 cm na koži sa dlanske strane ručnog zgloba pristupi donjem okrajku žbice i, nakon adekvatne repozicije preloma, prelom fiksira pločom i šrafovima. Operacija se može izvesti u opštoj anesteziji, ali se češće izvodi u regionalnoj blok anesteziji. Nakon operacije postavlja se gipsana šina ili ortoza za ručni zglob u trajanju od dve nedelje. Dve nedelje nakon operacije skidaju se konci i gipsana imobilizacija i pacijent može započeti proces rehabilitacije.