Morate uneti ime i prezime. Ovo polje je obavezno.

Možete uneti samo karakter "+" i brojeve. Ukoliko se javlja greška, proverite da li na početku ili kraju, ispred ili iza broja, nema razmaka. Ovo polje je obavezno.

Molimo Vas da ostavite broj telefona na koji možemo da Vas kontaktiramo u slučaju potrebe. Unesite broj telefona u obliku +381601234567, bez razmaka, sa pozivnim brojem države (Srbija +381, Crna Gora +382, itd)

Unesite validnu imejl adresu, npr. petar123@gmail.com. Proverite da u adresi nema razmaka ili ex-YU karaktera (š, đ, č, ć, ž). Ovo polje je obavezno.

1

Kako biste opisali najgore bolove u ramenu koje ste osetili?

Invalid Input

2

Da li ste imali problema sa oblačenjem zbog ramena?

Invalid Input

3

Da li ste imali problema sa ulaskom i izlaskom iz automobila ili korišćenjem javnog prevoza zbog ramena?

Invalid Input

4

Da li ste bili u mogućnosti da istovremeno koristite nož i viljušku ?

Invalid Input

5

Da li ste mogli samostalno da obavljate kupovinu?

Invalid Input

6

Da li ste mogli da nosite poslužavnik sa hranom?

Invalid Input

7

Da li ste mogli da češljate kosu bolnom rukom?

Invalid Input

8

Kako biste opisali uobičajene bolove u ramenu?

Invalid Input

9

Da li ste mogli da okačite odeću u ormar korišćenjem bolne ruke?

Invalid Input

10

Da li ste bili u mogućnosti da operete i osušite oba pazuha?

Invalid Input

11

Koliko je bol u ramenu ometao vaše uobičajene aktivnosti, uključujući kućne poslove?

Invalid Input

12

Da li su Vam bolovi u ramenu zadavali probleme tokom noći?

Invalid Input

0/500

Ukoliko smatrate da je potrebno još nešto napomenuti, to možete učiniti ovde