Dipitrenova kontraktura

Dipitrenova kontraktura šake je uzrokovana miofibroblastičnom proliferacijom u palmarnoj fasciji, odnosno zadebljanjem vezivnog omotača koji pokriva mišiće i tetive sa dlanske strane šake. Kada se miofibroblastične trake skrate, dolazi do fleksione kontrakture u zglobovima između kostiju doručja i prstiju šake, kao i u samim zglobovima prstiju, sa posledičnom smanjenom funkcijom šake i prstiju. Dipitrenova kontraktura najčešće zahvata kažiprst i mali prst. Prevalenca oboljevanja zavisi od različitih izvora 2–42% populacije. Postoji genetska predispozicija, bez jedinstvenog obrasca nasleđivanja.

Na razvoj dipitrenove kontrakture mogu negativno uticati i brojni drugi faktori: šećerna bolest, trauma, prekomerna upotreba duvana i alkohola.

Prijavljena stopa ponovnog javljanja oboljenja nakon lečenja značajno varira u literaturi.

Dijagnostika

Po pravilu, Dipitrenova kontraktura se najčešće može primetiti u vidu kožnih manifestacija. Nakon toga, javljaju se potkožni čvorovi (Garrod-ovi čvorovi), fiksne nodularne promene sa dlanske strane gornjih međučlanačkih zglobova prstiju. Na dlanu, rane promene na vezivnom omotaču uključuju formiranje pseudokalusa, odnosno zadebljanje kože i potkože, a mogu se pojaviti i nodularne promene – čvorići, koji se fiksiraju za kožu i vezivni omotač (fasciju). Ovi čvorići su često bolni prilikom opterećenja šake i prstiju. Oko polovine pacijenata sa izolovanim čvorićima formiraju vezivne trake koje dovode do kontraktura.

Koža se fiksira za vezivni omotač koji se nalazi ispod nje i biva povučena prema dole, usled čega se stvaraju udubljenja.

Vezivne trake povlače prste u savijeni položaj i nakon dužeg perioda zglobovi prstiju se ne mogu ispraviti, što dovodi do skraćenja ligamenata i zglobnih kaspula, čija je krajnja posledica kontraktura zgloba (ukočenje zgloba).

Lečenje Dipitrenove kontrakture

Lečenje pacijenata koji boluju od Dipitrenove kontrakture sprovodi se po sledećem algoritmu:

Ukoliko je prisutan samo čvorić bez još uvek razvijene kontrakture prstiju, može se pokušati sa ultrazvučno navođenim kortikosteroidnim injekcijama u čvoriće. Nodularne promene nisu indikacija za operaciju.
Ukoliko se razvila laka kontraktura (˂ 30° u MCP zglobu i/ili ˂ 15° u PIP zglobu), preporučuje se da se pacijent adekvatno obavesti o bolesti i umiri. Nakon toga, neophodno je započeti sa vežbama u cilju savladavanja kontraktura, opciono pokušati sa ultrazvučno navođenim kortikosteroidnim injekcijama.
Ukoliko se radi o srednje teškoj kontrakturi (30°-60° u MCP zglobu, 15°-30° u PIP zglobu, kontraktura u intersticijumu između palca i kažiprsta) preporučuje se u lakšim stadijumima perkutana fasciotomija iglom navođenom ultrazvukom (vezivne trake se razdvajaju perkutano, ali je značajno veći rizik recidiva nego pri otvorenoj fasciotomiji). Ukoliko perkutana fasciotomija ne da željeni rezultat, može se pokušati sa ultrazvučno navodjenim injekcijama kolagenaze (jedan deo vezivnih traka se razlaže pod dejstvom enzima, dan nakon terapije prst se ispravlja i lečenje se ponavljapo potrebi). U najtežim slučajevima ili u slučajevima gde perkutana fasciotomija ili injekcije kolagenaze nisu dovele do oporavka, indikovana je parcijalna (delimična) fasciotomija: patološke zategnute vezivne trake i čvorići se uklanjaju hirurškim putem, a dalji operativni zahvati zavise od same veštine hirurga i njegove kreativnosti. U slučajevima dugog trajanja kontraktura i u slučaju recidiva mogu se razmotriti operativne tehnike transplantacije kože ili popuštanja zglobova prstiju.
U slučajevima razvoja teških kontraktura (˃ 60° u MCP zglobu i/ili ˃ 30° u PIP zglobu) preporučuje se primena ultrazvučno navođenih injekcija kolagenaze kao prvi korak ili otvorena parcijalna fasciotomija kao hirurška metoda.
Kod recidiva kontrakture (˃ 30° u MCP zglobu i/ili ˃ 15° u PIP zglobu) može se ponovo pokušati sa upotrebom kolagenaze ili se indikuje reviziona hirurgija u smislu ponovnog popuštanja fascije. U najtežim slučajevima mogu se razmotriti procedure u smislu artrodeza – ukočenja zglobova ili amputacije prstiju.
Kod ponavljanih recidiva, jedina mogućnost lečenja su ukočenja zglobova hirurškim putem ili amputacije prstiju.