Veštački kuk (operacija kuka, proteza kuka, totalna aloartroplastika)

Kome je potreban veštački kuk?Kada se obavlja operacija ugradnje proteze kuka?

Operacija kuka je procedura kojom se ugrađuje veštački kuk, proteza koja zamenjuje zglob kuka oštećen artritisom (propadanjem zglobne hrskavice), prelomom ili drugim patološkim stanjima. Ukoliko dođe do oštećenja zgloba kuka, uobičajene dnevne aktivnosti kao što su hodanje, sedanje i ustajanje sa stolice mogu biti bolne i teško izvodljive. Ukočeni kuk može čak i obuvanje čarapa i cipela učiniti bolnim. Bol u miru u predelu prepona može biti iritantan.

Ako lekovi protiv bolova, poštedni životi režim i upotreba štapa i štaka ne smanjuju bol u preponama, ugradnja veštačkog kuka operacijom je jedna od solucija o kojoj svakako treba razmisliti.

Operacija kuka, odnosno ugradnja proteze kuka, je siguran i efikasan postupak, koji pomaže u nestanku ili značajnom smanjenju bolova, povećava obim pokreta u kuku, omogućava duže kretanje i pomaže vraćanju uobičajenim dnevnim aktivnostima.

Anatomija kuka

Kuk je jedan od najvećih zglobova u telu i predstavlja spoj kugle i čašice. Čašica je formirana od acetabuluma, koji je deo velike karlične kosti. Kugla je glava femura, koja predstavlja gornji kraj butne kosti.

Koštane površine kugle i čašice prekrivene su zglobnom hrskavicom, glatkim tkivom koje okružuje krajeve kosti i omogućava im lako kretanje.

Tanko tkivo kapsule zgloba nazvano sinovijalna membrana okružuje zglob kuka. U zdravom kuku ova membrana stvara malu količinu tečnosti koja podmazuje hrskavicu i eliminiše gotovo sva trenja tokom pokreta kuka.

Trake tkiva koje se nazivaju ligamenti povezuju kuglu (glavu butne kosti) sa čašicom karlične kosti (acetabulumom) i pružaju stabilnost zglobu.

Uobičajeni uzroci bolova u kukovima

Najčešći uzrok hroničnog bola i invalidnosti je artritis. Osteoartritis, reumatoidni artritis i posttraumatski artritis najčešći su oblici ove bolesti.

Osteoartritis je degenerativna vrsta artritisa vezana za starenje. Obično se javlja kod ljudi starijih od 50 godina. Hrskavica koja pokriva kosti koje čine zglob kuka se istroši. Kosti se zatim taru jedna o drugu, što izaziva bol i ukočenost kuka. Osteoartritis takođe može biti uzrokovan ili ubrzan određenim nepravilnostima u razvoju kuka u detinjstvu.

Reumatoidni artritis je autoimuna bolest u kojoj sinovijalna membrana postaje upaljena i zadebljana. Ova hronična upala može oštetiti hrskavicu, što dovodi do bola i ukočenosti. 

Posttraumatski artritis Javlja se kao posledica ozbiljnije povrede ili preloma kuka. Hrskavica se postepeno oštećuje što vremenom može dovesti do bola i ukočenosti kuka.

Avaskularna nekroza predstavlja izumiranje kosti usled ograničenog dotoka krvi u glavu femura izazvanog povredom kuka kao što je iščašenje ili prelom. Kost koja daje potporu hrskavici nestaje, hrskavica gubi svoja biomehanička svojstva i propada, dovodeći do nastanka artritisa. Avaskularnu nekrozu, takođe, mogu izazvati i neke bolesti.

Bolest dečjeg kuka može se javiti kod bebe i deca koja imaju probleme sa kukovima. Iako se problemi uspešno leče u detinjstvu, mogu izazvati artritis kasnije u životu. To se događa iz razloga što kuk možda ne raste na uobičajen način, a zahvaćene su i zglobne površine.

Kada se preporučuje operacija kuka?

Postoji nekoliko razloga zbog kojih ortoped može preporučiti operaciju zamene kuka. Kod ljudi koji imaju koristi od operacije zamene kuka često se javljaju:

• bolovi u kukovima koji često postoje i u stanju odmaranja, bilo danju ili noću;
• bol u kukovima koji ograničava svakodnevne aktivnosti, kao što su hodanje ili savijanje;
• ukočenost kuka koja ograničava sposobnost pomeranja ili podizanja nogu;
• bolovi koji ne prestaju čak ni nakon upotrebe lekova protiv bolova i fizikalne terapije.

Procena ortopeda

Ortoped postavlja indikaciju za hirurško lečenje, odnosno donosi odluku da li je potrebna ugradnja veštačkog kuka, a parametri su:

1. Anamneza o prisustvu bolova u preponi koji se javljaju i u miru, a naročito pojačavaju pri opterećenju. Bolovi se mogu širiti niz unutrašnju stranu butine sve do kolena. Bolovi traju duže vremena i ne prestaju uprkos primeni lekova protiv bolova, fizikalne terapije i rasteretnog životnog režima.
2. Klinički pregled kuka, na osnovu koga se konstatuje ograničenje pokreta, uz bolove. Moguće je i skraćenje noge na oboleloj strani usled propadanja hrskavice u zglobu kuka, eventualna posledična denivelacija karlice (nagnutost na jednu stranu).
3. Radiografija karlice sa kukovima i obolelog kuka u profilu, u smislu procene stepena propadanja hrskavice, procene odnosa u obolelom kuku i planiranju operativnog zahvata.
4. Skener kuka ili MRI pregled kuka (opciono).

Kod preloma vrata butne kosti, kada je neophodna operacija kuka, odnosno zamena zgloba kuka veštačkim kukom, preporučuje se da se operacija uradi u prva 24 sata, zbog evidentno umanjenog rizika od smrtnog ishoda, zatim rizika za pogoršanje postojećih i nastanka određenih oboljenja koja imaju uticaj na pogoršanje opšteg stanja pacijenta. 

Realna očekivanja pacijenata

Važan faktor u odlučivanju da li će se pacijent uopšte odlučiti da ugradi veštački kuk je razumevanje šta postupak može, a šta ne može da uradi. Većina ljudi koji se odluče za operaciju svedoče da ugrađena proteza kuka u velikoj meri doprinosi da se bol u kukovima smanji i istovremeno značajno poboljša sposobnost obavljanja uobičajenih svakodnevnih aktivnosti.

Sa normalnom upotrebom i aktivnostima, proteza kuka, tačnije materijal između glave i čašice svakog implantata za zamenu kuka, počinje da se troši. Prekomerna aktivnost ili prekomerna težina mogu ubrzati ovo normalno trošenje i prouzrokovati da se endoproteza kuka olabavi i postane bolan. Zbog toga većina hirurga savetuje rad bez većeg opterećenja poput trčanja, džogiranja, skokova ili drugih sportova sa manjim opterećenjem. Realne aktivnosti posle totalne zamene kuka uključuju neograničeno hodanje, plivanje, golf, vožnju, planinarenje, biciklizam, ples i druge sportove sa manjim opterećenjem na zglob kuka.

Uz odgovarajuću promenu aktivnosti, proteza kuka može trajati i više desetina godina.

Operacija kuka – ugradnja veštačkog kuka

Totalna zamena kuka veštačkim kukom (totalna aloartroplastika) predstavlja zamenu oštećene kosti i hrskavice koje se uklanjaju i zamenjuju protetskim komponentama. Oštećena glava femura se uklanja i zamenjuje metalnim delom koji se postavlja u šuplje središte butne kosti. Femoralni stem može biti ili zacementiran ili se uglavljuje u kost nabijanjem. Metalna ili keramička glavica postavljena je na gornji deo femoralnog stema. Ova kuglica zamenjuje oštećenu glavicu butne kosti koja je uklonjena. Oštećena površina hrskavice čašice (acetabuluma) uklanja se i zamenjuje metalnom. Za stabilizaciju čašice ponekad se koriste šrafovi ili cement, mada se najčešće i ona utiskuje u kost nabijanjem. Između nove kuglice i čašice ubacuje se plastični, keramički ili metalni umetak koji omogućava glatku kliznu površinu.

Ne postoje apsolutna ograničenja (starost ili težina pacijenta) za ugradnju totalne endoproteze kuka u smislu ko su kandidati za navedenu hirurgiju. Preporuke za operativni zahvat temelje se na pacijentovom bolu i invalidnosti, a ne na starosti i svaki pacijent se mora pojedinačno sagledati.

Operacija kuka kod starijih osoba je itekako moguća i uspešna u velikom broju slučajeva, s obzirom na to da je većina pacijenata koji su podvrgnuti totalnoj zameni kuka uzrasta od 50 do 80 godina. Totalna zamena kuka uspešno se izvodi u svim životnim dobima, od mladih tinejdžera sa juvenilnim artritisom, pa sve do starijih osoba sa degenerativnim artritisom.

Priprema za operaciju kuka

Medicinska procena – ukoliko se pacijent odluči za operaciju kuka, ortopedski hirurg može da zatraži kompletan klinički pregled lekara opšte prakse pre hirurške intervencije. Ovo je potrebno da bi se procenilo opšte stanje pacijenta i adekvatno planirao operativni zahvat i mogućnost oporavka nakon operacije. Mnogi pacijenti sa hroničnim medicinskim stanjima, poput srčanih bolesti, tebalo bi da obave pregled kod interniste ili kardiologa pre operacije.

Testovi – potrebno je uraditi nekoliko testova, kao što su uzorci krvi i urina, elektrokardiogram (EKG) i rendgenski snimak grudnog koša.

Priprema kože – koža pacijenta ne bi trebalo da pokazuje znake infekcije ili iritacije pre operacije. Na ovaj način se smanjuje rizik od infekcije endoproteze.

Donacije krvi – pre operacije neophodno je obezbediti 2–4 doze krvi, zbog mogućeg gubitka volumena krvi tokom operacije. Rodbina i prijatelji mogu biti donatori krvi.

Lekovi – neophodno je ortopeda obavestiti o svim lekovima koje uzimate. Ortoped može savetovati da se terapija određenim lekovima pauzira pre planiranog operativnog zahvata.

Gubitak težine – ukoliko pacijent ima prekomernu težinu, ortoped može zatražiti da pacijent smrša pre operacije da bi se smanjio rizik od operativnog zahvata i, ujedno, smanjilo opterećenje endoproteze nakon operacije kuka.

Procena zuba – Iako operacija ugradnje veštačkog kuka nije rizična u smislu pojave infekcija nakon intervencije, do infekcije ipak može doći ukoliko bakterije uđu u krvotok pacijenta. Budući da bakterije mogu ući u krvotok tokom stomatoloških postupaka, preporuka je da se osnovni zubarski postupci (vađenje zuba, parodontalno lečenje) završe pre operacije zamene kuka. 

Procena mokraće – pacijenti sa istorijom nedavnih ili učestalih urinarnih infekcija trebalo bi da urade urološku procenu pre operacije. Stariji muškarci sa bolešću prostate trebalo bi da razmisle o završetku lečenja prostate pre hirurške intervencije.

Socijalno planiranje – Iako pacijent ubrzo nakon operacije može da hoda sa štakama ili štapom, svakako je potrebno nekoliko nedelja pomoći u obavljanju zadataka kao što su kuvanje, kupovina, kupanje ili pranje veša.

Operativni postupak

Pacijent se uglavnom prima u bolnicu na dan operacije.

Anestezija –  najčešći tipovi anestezije su opšta anestezija (spavate) ili spinalna, epiduralna ili regionalna anestezija blokiranog nerva (pacijent je budan, ali telo je omamljeno od struka prema dole). Tim za anesteziju, uz doprinos pacijenta, utvrüje koja vrsta anestezije će biti najbolja.

Komponente implantata – mnogo različitih tipova dizajna i materijala se koristi u veštačkim zglobovima kuka. Zajedničko im je da sastoje od dve osnovne komponente: kuglasta komponenta na femoralnom stemu (izrađena od visokopoliranog jakog metala ili keramičkog materijala) i komponenta čašice (izdržljivi umetak od plastike, keramike ili metala).  Protetske komponente mogu se „nakucati“ u kost da bi se omogućilo da kost naraste na komponente ili će se one zacementirati na kost. Odluka da se „nakucaju“  ili cementiraju komponente zasniva se na brojnim faktorima, od kojih je jedan kvalitet i snaga kosti pacijenta. Takođe se može koristiti kombinacija cementne femoralne komponente i bescementne acetabularne komponente. Ortopedski hirurg izabraće vrstu proteze koja najbolje odgovara potrepotrebama pacijenta.

Procedura – hirurški postupak traje oko sat i po vremena u zavisnosti od kompleksnosti oboljenja. Ortopedski hirurg ukloniće oštećenu hrskavicu i kosti i postavljaće nove metalne, plastične ili keramičke implantate kako bi vratio osovinu i funkciju kuka. Nakon operacije pacijent se premešta u šok sobu gde će ostati nekoliko sati dok se nadzire oporavak od anestezije. Nakon boravka u jedinici intenzivne nege pacijent se premešta na odeljenje.

Oporavak od operacije kuka – uspeh operacije zavisiće u velikoj meri od toga koliko pacijent sledi uputstva ortopedskog hirurga u vezi sa kućnom negom tokom prvih nekoliko nedelja nakon operacije.

Nega rane – nakon šivenja u rani će biti šavova. Šavovi se uklanjaju otprilike 2 nedelje nakon operacije. Rana mora biti pokrivena flasterom sve vreme do skidanja šavova. Neophodno je izbegavati vlaženje sve dok se rana potpuno ne zatvori i osuši. 

Dijeta – gubitak apetita u izvesnoj meri je čest nekoliko nedelja posle operacije. Uravnotežena ishrana, često sa dodatkom gvožđa, veoma je važna za pospešivanje pravilnog zarastanja tkiva i obnavljanje snage mišića. Takođe, obavezno je piti puno tečnosti.

Aktivnosti – vežbanje je kritična komponenta kućne nege, posebno tokom prvih nekoliko nedelja nakon operacije ugradnje veštačkog kuka. Trebalo bi da je pacijent u mogućnosti da nastavi najnormalnije lagane svakodnevne aktivnosti u roku od 3 do 6 nedelja nakon operacije. Neke tegobe pri aktivnosti i noću su česte nekoliko nedelja nakon operacije. Potrebno je poštovati progresivni program hodanja, kako bi se pokretljivost polako povećala, u početku u sopstvenom domu, a kasnije i van. Nakon toga, treba nastaviti i sa drugim uobičajenim aktivnostima u domaćinstvu, kao što su sedenje, stajanje i penjanje stepenicama. Specifične vežbe za jačanje kuka i obnavljanje pokreta koje se deo programa oporavka verovatno će moći da se izvode bez pomoći, ali tokom prvih nedelja posle operacije može se desiti da bude neophodna pomoć fizioterapeuta.

Moguće komplikacije tokom operacije kuka

Stopa komplikacija nakon operacije zamene kuka je mala. Ozbiljne komplikacije, poput infekcije zglobova, javljaju se kod manje od 2% pacijenata. Veće medicinske komplikacije, poput srčanog udara ili šloga, javljaju se još ređe. Međutim, hronične bolesti mogu povećati mogućnost komplikacija. Iako su retke, kada se pojave ove komplikacije, one mogu produžiti ili ograničiti potpuni oporavak.

Infekcija – infekcija se može pojaviti površno u rani ili duboko oko proteze. To se može dogoditi dok je pacijent u bolnici ili nakon što ode kući. Može se dogoditi čak i godinama kasnije.Manje infekcije rane uglavnom se leče antibioticima. Veće ili duboke infekcije mogu zahtevati više operativnih zahvata i uklanjanje proteze. Svaka infekcija u telu može se proširiti na veštački zglob.

Ugrušci krvi – krvni ugrušci u venama nogu ili karlici neke su od najčešćih komplikacija hirurške zamene kuka. Ovi ugrušci mogu biti opasni po život ako se oslobode i putuju u pluća. Ortopedski hirurg predstaviće program prevencije koji može uključivati lekove za razređivanje krvi, kompresivne čarape, vežbe mišične pumpe skočnog zgloba i ranu mobilizaciju.

Nejednakost dužine nogu – ponekad, posle zamene kuka pacijent može osetiti da je noga duža ili kraće od druge. Ortopedski hirurg učiniće sve napore da noge budu izjednačene, ali nekada se noga može malo produžiti ili skratiti kako bi se povećala stabilnost i biomehanika kuka. Neki se pacijenti mogu osetiti ugodnije ako koriste povišicu u cipeli nakon operacije.

Iščašenje – događa se kada glava izađe iz čašice. Rizik od iščašenja je najveći prvih nekoliko meseci nakon operacije, dok tkiva zarastaju. Iščašenje nije tako često. Ako glava izađe iz čašice, zatvorena repozicija obično je može vratiti na svoje mesto bez potrebe za dodatnim operativnim zahvatima. U situacijama u kojima se kuk i dalje dislocira, može biti potrebna dodatna operacija.

Razlabavljenost i trošenje implantata – tokom godina, proteza kuka može se istrošiti ili razlabaviti. To se najčešće dešava zbog učestalih ponavljanih pokreta tokom svakodnevnih aktivnosti. To takođe može biti rezultat biološkog stanjivanja kosti na mestu gde se ostvaruje kontakt sa komponentama proteze nazvanog osteoliza. Ako je razlabavljenje bolno, možda će biti potrebna druga operacija u smislu revizije i zamene komponenata proteze.

Oporavak od operacije kuka

Nekoliko jednostavnih promena u kući može u značajnoj meri olakšati pacijentovo iskustvo oporavka nakon operacije kuka. Poželjno je:

• sigurno pričvrstiti držače ili rukohvate u tuš kabini ili kadi;
• osigurati rukohvate duž svih stepeništa;
• obezbediti stabilnu stolicu za rani oporavak sa čvrstim jastukom za sedalni deo (koji omogućava da kolena ostanu niža od kukova), čvrstim leđima i dva rukohvata;
• držati dasku na WC šolji u toaletu u podignutom položaju;
• obezbediti stabilnu tuš kabinu ili stolicu za kupanje;
• pripremiti sunđer ili četku za kupanje sa produženim rukohvatom;
• imati pri ruci štap za lakše navlačenje čarapa, kašiku sa dugačkom drškom radi lakšeg obuvanja cipela i skidanje cipela i čarapa bez preteranog savijanja novog kuka;
• obezbediti hvatalicu na dužem štapu koja će omogućiti da se hvataju predmeti bez preteranog savijanja kukova;
• postaviti čvrste jastuke koji omogućavaju da se sedi sa kolenima nižim od kukova na stolice, sofe i u automobil;
• ukloniti sve labave tepihe i električne kablove sa područja gde se hoda.

Potencijalni problemi nakon operacije kuka i kako ih izbeći

Prepoznavanje znakova nastanka krvnih ugrušaka

Važno je pažljivo slediti uputstva ortopedskog hirurga kako bi se smanjio rizik od nastanka krvnih ugrušaka tokom prvih nekoliko nedelja oporavka. Ortoped može preporučiti produžetak terapije za razređivanje krvi koja je započeta u bolnici. Pacijent treba da obavesti svog lekara odmah ukoliko vidi ili oseti sledeće:

• bol u listu i potkolenici koja nije povezana sa operativnim rezom;
• osetljivost ili crvenilo potkolenice;
• novo ili povećano oticanje butine, lista, skočnog zgloba ili stopala.

Znaci za nastanak plućne embolije

Znaci upozorenja da je krvni ugrušak otputovao u pluća uključuju:

• iznenadnu kratkoću daha;
• iznenadni napad bola u grudima;
• lokalizovani bol u grudima sa kašljem.

Razvoj infekcije nakon operacije

Čest uzrok infekcije posle operacije zamene kuka je ulazak bakterija u krvotok tokom stomatoloških zahvata, infekcije mokraćnih puteva ili kožnih infekcija. Nakon operacije, pacijenti sa određenim faktorima rizika bi trebalo da uzimaju antibiotike pre stomatoloških intervencija ili pre bilo kog hirurškog postupka koji bi mogao da omogući da bakterije uđu u krvotok. U razgovoru sa ortopedskim hirurgom donosi se odluka da li je neophodno uzimanje preventivnih antibiotika pre stomatoloških zahvata.

Neophodno je odmah obavestiti svog lekara u slučaju da dođe do razvoja bilo kog od sledećih znakova moguće infekcije kuka:

• trajno povećana temperatura (oralno viša od 38 °C);
• drhtavica;
• povećano crvenilo, osetljivost ili oticanje oko operativne rane;
• curenje iz i oko rane;
• povećana bol u kukovima pri aktivnosti ili u stanju mirovanja.

Izbegavanje padova

Pad tokom prvih nekoliko nedelja posle operacije može da ošteti novi kuk i može da rezultira potrebom za drugom, većom operacijom. Stepenice su posebna opasnost dok kuk nije jak i pokretljiv. Trebalo bi da pacijent koristi štap, štake, dubak, rolator ili da mu neko pomogne dok ne poboljša ravnotežu, fleksibilnost i snagu. Ortopedski hirurg i fizioterapeut pomoći će pri odluci koja će pomoćna sredstva biti potrebna nakon operacije i kada se ta pomoćna sredstva mogu odbaciti.

Ostale mere predostrožnosti

Da bi se osigurao pravilan oporavak i sprečilo iščašenje proteze, od pacijenta se može tražiti da preduzme posebne mere predostrožnosti kada sedi, savija se ili spava – obično tokom prvih 6 nedelja nakon operacije. Ove mere predostrožnosti se razlikuju od pacijenta do pacijenta, zavisno od hirurškog pristupa koji je ortopedski hirurg koristio pri zameni zgloba kuka. Pre otpuštanja iz bolnice, ortopedski hirurg i fizioterapeut će pružiti posebne mere predostrožnosti koje treba pacijent da sledi.

Rezultat operacije

Po čemu je ugrađeni veštački kuk drugačiji? Pre svega, može doći do oticanja kože oko operativnog reza i određena zategnutost u samom kuku, posebno pri prekomernom savijanju. Te se razlike vremenom smanjuju, a većina pacijenata smatra da su one manje u poređenju sa bolom i ograničenom funkcijom koje su osećali pre operacije.

Zaštita veštačkog kuka

Mnogo je stvari koje se mogu učiniti da se zaštiti veštački kuk i produži životni vek proteze kuka. Upražnjavanje redovnih laganih vežbi radi očuvanja snage i pokretljivosti novog kuka se svakako preporučuje. Neophodno je preduzeti posebne mere predostrožnosti kako bi se izbegli padovi i povrede. Ukoliko se desi da dođe do preloma u predelu proteze kuka, možda će biti potrebna dodatna operacija.

Poželjno je povremeno se obratiti ortopedskom hirurgu radi rutinskih periodičnih pregleda i kontrolnih rendgenskih snimaka, čak i u slučaju da veštački kuk funkcioniše dobro.