Kada je koleno jako oštećeno artritisom (propadanje zglobne hrskavice) ili povredom, uobičajene svakodnevne aktivnosti poput hodanja ili penjanja stepenicama mogu biti bolne ili teško izvodljive. Bol se može javiti i u mirovanju.

Ugradnja proteze kolena (veštačkog kolena) je siguran i efikasan postupak kojim se ublažava bol, povećava obim pokreta u kolenu, ispravlja deformitet nogu i pomaže vraćanju uobičajenim dnevnim aktivnostima. Veštačko koleno je opcija koja se razmatra kada nehirurški tretmani poput lekova i upotrebe pomoćnih sredstava za hod (štap, štake) nisu od pomoći.

 

Anatomija kolena

Koleno je najveći zglob u telu i zdrava kolena su preduslov za obavljanje većine svakodnevnih aktivnosti.

Koleno čine donji kraj butne kosti (femur), gornji kraj golenjače (tibia) i čašica kolena (patella). Krajevi ove tri kosti koji se međusobno dodiruju prekriveni su zglobnim hrskavicama, glatkom supstancom koja štiti kosti i omogućava lako kretanje.

Između butne kosti i tibije nalaze se meniskusi. Oni imaju oblik slova "C" i deluju kao "amortizeri" koji smanjuju pritisak na hrskavicu.

Veliki ligamenti povezuju butnu kost i golenjču i pružaju stabilnost zgloba. Dugi mišići natkolenice daju snagu kolenu.

Sve preostale površine kolena prekrivene su kapsulom zgloba, koja se zove sinovijalna membrana. Ova membrana oslobađa tečnost koja podmazuje hrskavicu, smanjujući trenje u zdravom kolenu.

U normalnim okolnostima, kada nema povreda, ove komponente rade u harmoniji. Međutim, bolest ili povreda mogu da poremete ovu harmoniju, što rezultira bolom, slabošću mišića i smanjenom funkcijom.

 

Uzroci bola u kolenu

Najčešći uzrok hroničnih bolova i invalidnosti je artritis – degenerativno propadanje hrskavice. Iako postoje mnoge vrste artritisa, većinu bolova u kolenu izazivaju samo tri vrste: osteoartritis, reumatoidni artritis i post-traumatski artritis.

Osteoartritis

Ovo je starosna vrsta artritisa "habanja i tarenja". Obično se javlja kod ljudi starijih od 50 godina, ali može se pojaviti i kod mlađih ljudi. Hrskavica koja oblaže kosti kolena omekšava se i habanjem propada. Kosti se zatim taru jedna o drugu, što izaziva bol i ukočenost.

Reumatoidni artritis

Kod reumatoidnog artritisa sinovijalna membrana koja okružuje zglob postaje upaljena i zadebljana. Ova hronična upala može oštetiti hrskavicu i na kraju prouzrokovati njeno propadanje, bol i ukočenost. Reumatoidni artritis je najčešći oblik grupe poremećaja pod zajedničkim nazivom "inflamatorni artritis".

Posttraumatski artritis

Ovaj vid artritisa nastaje nakon ozbiljnije povrede kolena. Prelomi kostiju oko kolena ili povrede ligamenata kolena mogu vremenom da oštete zglobnu hrskavicu, prouzrokujući bol u kolenu i ograničavajući funkciju kolena.

 

Kada se preporučuje ugradnja veštačkog kolena?

Postoji nekoliko razloga zbog kojih ortoped može preporučiti operaciju zamene kolena. Najčešće indikacije za ovaj zhvat su:

  • jaki bolovi ili ukočenost u kolenu koji ograničavaju svakodnevne aktivnosti, uključujući hodanje, hod uz i niz stepenice, sedanje ili ustajanje sa stolice;
  • umeren ili jak bol u kolenu u fazi odmora, bilo danju ili noću;
  • hronična upala kolena i otok koji se ne poboljšavaju odmorom ili lekovima;
  • deformitet kolena - krivljenje ka unutra ili upolje (X i O noge).
  • bolovi koji ne prestaju iako su iscrpljene sve druge metode neoperativnog lečenja kao što su protivupalni lekovi, injekcije kortizona, injekcije hondroprotektora, fizikalna terapija.

Proteza kolena ne zahteva apsolutna ograničenja u pogledu starosti ili težine pacijenta. Preporuke za operativni zahvat temelje se na pacijentovom bolu i stanju kolena. Većina pacijenata kojima se ugrađuje implantat kolena pripadaju starosnoj populaciji između 50 i 80 godina, ali se svaki pacijent pojedinačno sagledava.

Totalna zamena kolena uspešno se izvodi u svim životnim dobima, pa kadidati mogu biti mlade osobe sa juvenilnim artritisom i stariji pacijenti sa degenerativnim artritisom.

Procena ortopeda

Ortoped postavlja indikaciju za hirurško lečenje u smislu ugradnje veštačkog kolena na osnovu:

  • anamneze o bolovima u kolenu, koji se javljaju i u miru, a naročito pojačavaju pri opterećenju. (bolovi traju duže vremena i ne prestaju uprkos primeni lekova protiv bolova, fizikalne terapije i rasteretnog životnog režima);
  • kliničkog pregleda na osnovu koga se procenjuje opseg pokreta u kolenu, stabilnost, snaga i prisustvo deformiteta;
  • radiografije kolena u dva pravca u smislu procene stepena propadanja hrskavice, procene odnosa u obolelom kolenu i planiranja operativnog zahvata;
  • opciono skenera ili magnetne rezonance (MRI) kako bi se utvrdilo stanje kostiju i mekih tkiva kolena.

Realna očekivanja pacijenata

Važan faktor u odlučivanju da li će se pacijent odlučiti za ugradnju veštačkog kolena je razumevanje šta postupak realno donosi, a šta se ne može očekivati.

Više od 90% ljudi koji su imali operaciju totalne zamene kolena dožive značajno smanjenje bola u kolenu i poboljšanje sposobnosti obavljanja uobičajenih svakodnevnih aktivnosti. Međutim, bitno je napomenuti da operacija ugradnje veštačkog kolena neće omogućiti pacijentu da uradi više nego što je mogao pre nego što se u kolenu razvio artritis.

Uz normalnu upotrebu i aktivnost, svaki implantat veštačkog kolena počinje da se troši na svom plastičnom umetku. Prekomerna aktivnost ili težina mogu ubrzati ovo normalno trošenje i mogu prouzrokovati da se proteza kolena olabavi i koleno postane bolno. Zbog toga, većina hirurga savetuje da ne posežete za prekomernim aktivostima kao što su trčanje, skokovi ili drugi sportovi sa velikim opterećenjem do kraja života nakon operacije.

Realne aktivnosti posle totalne zamene kolena uključuju neograničeno hodanje, plivanje, golf, vožnju, lagano planinarenje, biciklizam, plesanje i druge sportove sa malim opterećenjem.

Uz odgovarajuću modifikaciju aktivnosti, veštačka kolena mogu trajati više desetina godina.

 

Operacija kolena – ugradnja proteze

Artroplastika kolena može se nazvati i "presvlačenjem", jer se zapravo menja samo površina kostiju.

Postoje četiri osnovna koraka do postupka zamene kolena:

  • Priprema kosti – oštećene površine hrskavice na krajevima butne kosti i golenjače uklanjaju se zajedno s malom količinom kosti ispod hrskavice.
  • Postavljanje metalnih implantata – uklonjena hrskavica i kost zamene se metalnim komponentama koje ponovo stvaraju površinu zgloba. Ovi metalni delovi se mogu zacementirati ili "ukucati" u kost.
  • Presvlačenje čašice – donja površina patele (čašica kolena) seče se i postavlja se plastično dugme. Neki hirurzi ne menjaju čašicu, zavisno od slučaja.
  • Postavljanje plastičnog umetka – između metalnih komponenti proteze postavlja se plastični umetak da bi se stvorila glatka klizna površina.

Priprema za ugranju implantata kolena

Medicinska procena – ako se pacijent odluči za operaciju ugradnje veštačkog kolena, ortopedski hirurg može da zatraži da kompletan klinički pregled kod lekara opšte prakse nekoliko nedelja pre operacije. Ovo je neophodno kako bi i pacijent i ortopedski hirurg bili sigurni da je pacijent dovoljno zdrav da može da se operiše i uspešno okonča proces oporavka. Mnogi pacijenti sa hroničnim medicinskim stanjima poput srčanih bolesti moraju obaviti i kardiološke preglede pre operacije.

Testovi – nekoliko testova, kao što su uzorci krvi i urina i elektrokardiogram, mogu biti potrebni kako bi se operacija adekvatno planirala.

Procena zuba – iako je učestalost infekcije nakon zamene kolena veoma mala, do infekcije ipak može doći ukoliko bakterije uđu u krvotok pacijenta. Kako bi se smanjio rizik od infekcije, trebalo bi sanirati bilo kakve značajnije stomatološke probleme popravkom ili vađenjem zuba pre operacije ugradnje proteze kolena.

Procena mokraće – osobe sa istorijom nedavnih ili učestalih urinarnih infekcija trebalo bi da urade urološku procenu pre operacije. Poželjno je da stariji muškarci s bolešću prostate završe neophodno lečenje pre nego što se podvrgnu operaciji ugradnje veštačkog kolena.

Socijalno planiranje – iako je ubrzo nakon operacije moguće hodati sa štakama ili u hodalici, pacijentima će tokom oporavka u periodu od nekoliko nedelja biti neophodna pomoć u obavljanju kućnih zadataka kao što su kuvanje, kupovina, kupanje i pranje veša.

Priprema kuće – Nekoliko promena u kući može olakšati svakodnevne aktivnosti u stambenom prostoru tokom oporavka: sigurno pričvršćeni držači ili rukohvati u tuš kabini ili kadi, rukohvati duž stepeništa, stabilna stolica za rani oporavak sa čvrstim jastukom za sedalni deo (koji omogućava da kolena ostanu niža od kukova), čvrstim leđima i dva rukohvata, tabure za podizanje nogu, stabilna tuš kabina ili stolica za kupanje, sunđer ili četka za kupanje sa produženim rukohvatom, štap za lakše navlačenje čarapa, kašika sa dugačkom drškom radi lakšeg obuvanja cipela i skidanje cipela i čarapa bez preteranog savijanja novog kolena. Poželjno je ukloniti sve tepihe i električne kablove u domu i pripremiti životni prostor na istom spratu jer je hodanje uz i niz stepenice jako otežano u periodu ranog oporavka.

Operativni postupak

Pacijent se uglavnom prima u bolnicu na dan operacije.

Anestezija – nakon prijema, uslediće pregled anesteziologa. Najčešći tipovi anestezije su opšta anestezija (tokom koje pacijen spava) ili spinalna, epiduralna ili regionalna blok anestezija (pacijent je budan, ali je telo omamljeno od struka prema dole). Anesteziolog utvrđuje koja je vrsta anestezije najpodesnija za intervenciju.

Procedura – sam postupak uglavnom traje 1 do 2 sata. Ortopedski hirurg uklanja oštećenu hrskavicu i kosti, a zatim postavlja nove metalne i plastične implantate da bi rekonstruisao osovinu, poziciju i funkciju kolena. Nakon operacije pacijent se premešta u šok sobu gde ostaje nekoliko sati dok se nadzire oporavak od anestezije. Nakon boravka u jedinici intenzivne nege, pacijent se premešta na odeljenje.

Boravak u bolnici – pacijent u velikoj većini slučajeva ostaje smešten u bolnici nekoliko dana.

Terapija bola – nakon operacije, kao prirodni deo procesa lečenja, oseća se bol. Lekar i medicinske sestre rade na tome da smanje bol, što može pomoći bržem oporavku od operacije. Lekovi se često propisuju za kratkotrajno ublažavanje bola nakon operacije. Na raspolaganju su mnoge vrste lekova koji pomažu u upravljanju bolom, uključujući opioide, nesteroidne antiiflamatorne lekove (NSAID) i lokalne anestetike. Lekar može da koristi kombinaciju ovih lekova za ublažavanje bola, kao i da umanji potrebu za opioidima. Važno je napomenuti da su opioidi narkotik i mogu izazivati zavisnost iako pomažu u smanjenju bolova nakon operacije, te ih je važno koristiti samo prema uputstvu lekara. Čim se bol smanji, prestaje se sa uzimanjem opioida. Ukoliko se bol ne smanjuje u roku od nekoliko dana od operacije, potrebno je razgovarati sa lekarom.

Prevencija krvnih ugrušaka – ortoped može propisati jednu ili više mera za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka i smanjenje otoka na nogama. Najčešće se preporučuju elastične čarape i lekovi za razređivanje krvi. Vežbe pomeranja stopala i skočnog zgloba takođe se preopručuju odmah nakon operacije kako bi se povećao protok krvi u mišićima nogu i kako bi se sprečilo oticanje nogu i stvaranje ugrušaka u krvi.

Fizikalna terapija – većina pacijenata započinje sa vežbama dan nakon operacije. U nekim slučajevima pacijenti počinju pomerati koleno na dan operacije. Fizioterapeut će demonstrirati specifične vežbe za jačanje mišića nogu i vraćenje pokreta u kolenu kako bi se omogućilo hodanje i druge uobičajene dnevne aktivnosti ubrzo nakon operacije. Da bi vratio pokret u kolenu i nozi, hirurg može da preporuči mašinu koja polako pomera koleno dok je pacijent u krevetu. Uređaj se naziva CPM mašina ili mašina za vežbanje sa neprekidnim pasivnim kretanjem. Neki hirurzi smatraju da CPM mašina smanjuje oticanje nogu zbog podignute pozicije noge i poboljšava cirkulaciju krvi pomerajući mišiće nogu.

Prevencija pneumonije – uobičajeno je da pacijenti imaju plitko disanje u ranom postoperativnom periodu. Ovo se obično dešava zbog efekata anestezije, lekova protiv bolova i dužeg vremena provedenog u krevetu. Plitko disanje može dovesti do delimičnog kolapsa pluća, odnosno atelektaze, što pacijente može učiniti osetljivim na upalu pluća. Da bi se to sprečilo, važno je često duboko udisati. Uz pomoć jednostavnog aparata za disanje pod nazivom spirometar može se podstaknuti duboko disanje.

Potencijalni problemi nakon ugradnje veštačkog kolena

Stopa komplikacija posle ugradnje proteze kolena je niska. Problemi poput infekcije zgloba kolena javljaju se kod manje od 2% pacijenata, dok se veći problemi poput srčanog udara ili šloga, javljaju još ređe. Hronične bolesti mogu povećati mogućnost komplikacija. Iako su retke, kada se pojave, mogu produžiti ili ograničiti potpuni oporavak.

Infekcija – infekcija se može javiti u rani ili duboko oko proteze, što se može dogoditi dok je pacijent još uvek u bolnici ili nakon otpuštanja, ali i godinama kasnije. Manje infekcije u predelu rane uglavnom se leče antibioticima, dok veće ili duboke infekcije mogu zahtevati više operativnih zahvata i uklanjanje proteze. Svaka infekcija u telu može se proširiti na protezu kolena.

Ugrušci krvi – krvni ugrušci u venama na nogama jedna su od najčešćih komplikacija nakon ugradnje implantata kolena. Ugrušci mogu biti opasni po život ako se oslobode i krvotokom dođu do pluća. Ortopedski hirurg predstaviće program prevencije, koji može uključivati periodično podizanje nogu, vežbe mišića potkolenice za povećanje cirkulacije, elastične čarape i lekove za razređivanje krvi.

Problemi sa implantatima – iako dizajn i materijali implantata i hirurške tehnike stalno napreduju, površine implantata mogu se istrošiti i komponente se mogu olabaviti. Pored toga, iako se obično nakon operacije očekuje prosečan pokret u kolenu od oko 115°, nakon operacije usled stvaranja ožiljaka u kolenu pokreti u kolenu mogu biti ograničeni, naročito kod pacijenata sa ograničenim pokretima pre operacije.

Perzistiranje bola – mali broj pacijenata i dalje ima bolove posle ugradnje veštačkog kolena. Ova komplikacija je retka i većina pacijenata oseća značajno ublažavanje bolova nakon zamene kolena veštačkim.

Neurovaskularne povrede – iako su retke, povrede nerava ili krvnih sudova oko kolena mogu se javiti tokom operacije.

Oporavak od operacije ugradnje veštačkog kolena

Uspeh operacije u velikoj meri zavisi od toga koliko pacije dosledno sledi uputstva ortopeda kod kuće tokom prvih nekoliko nedelja nakon operacije.

Rana nega – šavovi u rani će biti uklonjeni otprilike 2 nedelje nakon operacije. Rana mora biti pokrivena flasterom sve vreme do skidanja šavova. Neophodno je izbegavati vlaženje rane sve dok se potpuno ne zatvori i osuši. 

Dijeta – gubitak apetita je čest nekoliko nedelja posle operacije. Uravnotežena ishrana, često sa dodatkom gvožđa, važna je za pospešivanje pravilnog zarastanja tkiva i obnavljanje snage mišića. Obavezno treba piti puno tečnosti.

Aktivnosti – vežbanje je kritična komponenta kućne nege, posebno tokom prvih nekoliko nedelja nakon operacije. Trebalo bi da je pacijent u mogućnosti da nastavi najnormalnije lagane svakodnevne aktivnosti u roku od 3 do 6 nedelja nakon operacije. Tegobe, prilikom određenih aktivnosti, kao i noću su česte nekoliko nedelja nakon operacije. Program aktivnosti treba da sadrži postepeni program hodanja kako bi se polako povećala pokretljivost, u početku u sopstvenom domu, a kasnije i napolju. Treba nastaviti sa uobičajenim aktivnosti u domaćinstvu, kao što su sedenje, stajanje i penjanje stepenicama. Specifične vežbe trebalo bi raditi nekoliko puta dnevno u cilju obnavljanja pokreta i jačanja kolena. Vežbe je uglavnom moguće izvoditi bez pomoći, ali ponekada je neophodna pomoć fizioterapeuta kod kuće ili u rehabilitacionom centru prvih par nedelja nakon operacije. Vožnju je moguće nastaviti kada se kolena dovoljno saviju da pacijent može udobno sedeti u automobilu i može da kontroliše mišiće tako da adekvatno reaguje u situacijama kada treba kočiti ili ubrzavati. Većina ljudi nastavlja vožnju otprilike 4 do 6 nedelja nakon operacije.

Potencijalni problemi nakon totalne zamene kolena i kako ih izbeći

Prevencija krvnih ugrušaka – treba pažljivo slediti uputstva ortopeda kako bi se smanjio rizik od nastanka krvnih ugrušaka tokom prvih nekoliko nedelja oporavka. Lekar može preporučiti da se nastavi sa uzimanjem lekova ili injekcija za razređivanje krvi kao nastavak bolničkog tretmana. Pacijent treba da obavesti svog lekara odmah ako razvije bilo koji od u daljem tekstu navedenih znakova.

Znaci nastanka krvnih ugrušaka u nozi:

  • bol u listu i potkolenici koja nije povezana sa operativnim rezom;
  • osetljivost ili crvenilo potkolenice;
  • novo ili povećano oticanje butine, lista, skočnog zgloba ili stopala.

Znaci za nastanak plućne embolije (znaci upozorenja da je krvni ugrušak otputovao u pluća):

  • iznenadna kratkoća daha;
  • iznenadni napad bola u grudima;
  • lokalizovani bol u grudima sa kašljem.

Sprečavanje infekcije – čest uzrok infekcije posle operacije zamene kolena je ulazak bakterija u krvotok tokom stomatoloških zahvata, infekcije mokraćnih puteva ili kožnih infekcija. Nakon operacije, pacijenti sa određenim faktorima rizika trebalo bi da uzimaju antibiotike pre stomatoloških intervencija ili pre bilo kog hirurškog postupka koji bi mogao da izazove ulazak bakterija u krvotok. Nakon obavljenog razgovora i u zavisnosti od situacije, ortoped će dati procenu da li je potrebno preventivno uzimanje antibiotika pre stomatoloških zahvata.

Pacijent treba da obavesti svog lekara odmah ako razvije bilo koji od sledećih znakova moguće infekcije kolena:

  • trajno povećana temperatura (oralno veća od 38°C);
  • povećano crvenilo, osetljivost ili oticanje oko operativne rane;
  • curenje oko rane;
  • povećana bolnost u kolenima i pri aktivnosti i u miru.

Izbegavanje pada – pad tokom prvih nekoliko nedelja posle operacije može da ošteti veštačko koleno, što može rezultirati potrebom za ponovnom, ovog puta ozbiljnijom operacijom. Stepenice su posebna opasnost sve dok koleno nije snažno i pokretno. Trebalo bi koristiti štap, štake, hodalicu ili pomoć drugih osoba dok se ne poboljša ravnoteža, fleksibilnost i snaga. Ortoped i fizioterapeut će svakako preporučiti pomoćna sredstva koja će biti potrebna i korisna nakon operacije i dati procenu kada se očekuje da se može prestati sa njihovim korišćenjem.

Rezultat operacije

Po čemu je veštačko koleno drugačije?

Cilj zamene kolena protezom je poboljšanje pokreta u kolenu, ali potpuno obnavljanje pokreta nije tako često. Obim pokreta nakon ugradnje implantata kolena može se predvideti obimom pokreta u kolenu pre operacije. Većina pacijenata može očekivati da će moći gotovo u potpunosti ispraviti zamenjeno koleno i saviti koleno dovoljno da se popne stepenicama i uđe i izađe iz automobila. Klečanje je ponekad neprijatno, ali nije štetno.

Učestali su osećaji utrnulost na koži oko ožiljka, kao i određeni stepen ukočenosti, naročito ako se koleno prekomerno savija. Takođe, većina ljudi prijavila je da može osetiti ili čuti škljocanje metala i plastike prilikom savijanja kolena ili hodanja. Ovo je normalna pojava koja se vremenom smanjuje. Promene su podnošljive u poređenju sa bolom i ograničenom funkcijom kolena pre operacije.

Veštačko koleno može aktivirati metalne detektore koji se koriste za sigurnost na aerodromima i nekim zgradama. Stoga je neophodno obavestiti obezbeđenje o obavljenoj operaciji zamene kolena ukoliko se alarm aktivira.

 

Zaštita veštačkog kolena

Nakon operacije, postoji nekoliko obaveznih koraka koje je potrebno slediti:

  • učestvovati u redovnim programima laganih vežbi kako bi se održala pravilna snaga i pokretljivost novog kolena;
  • preduzeti posebne mere predostrožnosti kako bi se izbegli padovi i povrede. Ukoliko dođe do preloma noge, možda će biti potrebna dodatna operacija;
  • preporučuju se povremene kontrole ortopeda radi rutinskog praćenja i kontrolni rendgenski snimak, obično jednom godišnje.

Produženje života implantata kolena

Trenutno više od 90% modernih veštačkih kolena i dalje funkcioniše dobro 15 godina nakon operacije. Pridržavanje uputstava ortopedskog hirurga nakon operacije i preduzimanje mera zaštite proteze kolena i opšteg zdravlje u značajnoj meri doprinose konačnom uspehu operacije ugradnje veštačkog kolena.